为有效化解宝鸡市城乡居民的大病医疗负担，宝鸡市政府近日出台了《宝鸡市城乡居民大病医疗保险实施办法（暂行）》，从 2013年 6月 1日起实施，原《宝鸡市大病统筹救助办法（暂行）》同时废止。

　　一是范围和标准。凡在宝鸡市范围内参加了新型农村合作医疗、城镇居民医保（含儿童、学生医保）的人员，因病住院，按基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分合规的费用达到 1万元以上部分，进入大病医疗保险，分段按比例报销。具体报销比例如下：住院自付费用 1万元以上到 3万元以下，按 50%比例予以报销；住院自付费用 3万元（含 3万元）以上到 5万元以下，按 60%比例予以报销；住院自付费用 5万元（含 5万元）以上到 10万元以下，按 70%比例予以报销；住院自付费用 10万元（含 10万元）以上到 15万元以下，按 80%比例予以报销；住院自付费用 15万元（含 15万元）以上，按 90%比例予以报销；年度个人累计报销补助封顶线为 30万元。

　　二是10类费用不予报销。下列项目费用不能享受大病医疗保险：门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等 )、急诊医疗 ; 未经农合、医保部门批准，在非定点医疗机构住院医疗（市域外突发性疾病除外）；各类意外伤害及因工（公）负伤类的医疗 ;在零售药店购药；使用超出《国家基本药物目录》《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2010年）》《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》《陕西省新农合药物目录（试行）》《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品；各类器官、组织移植的器官源和组织源 ;人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；新型昂贵的特殊检查：如 PET-CT、各类胶囊镜检查等；超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准 ;对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）。

　　三是商业保险经办机构承办。商业保险经办机构必须达到国家规定的基本准入条件，由市政府通过招标方式确定，承担经营风险，自负盈亏。商业保险经办机构按照“保本微利”的原则承办大病医疗保险，其成本和利润之和不超过年度大病医疗救助报销总额的4%(其中：成本费用占 1%，利润占 3%)。当年大病医疗保险收支有结余，进行奖励；当年大病医疗保险实际支出超过筹资总额的，进行扣罚。

　　四是大病医疗保险报销程序。①城乡参保参合居民单次住院自付费用 1万元以上部分，实行直通车报销。患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只需交纳个人自费部分。②城乡参保参合居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准，但年内 2次或多次住院，累计自付费用达到大病医疗保险起付标准的，在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付。由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在 15个工作日内予以结算。③在市域外就医的城乡参保参合居民，基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算，剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在15个工作日内予以结算。