兴安盟扎赉特旗位于兴安盟东北部，与吉林、黑龙江省接壤，土地面积11155平方公里，总人口396861人，其中常住农业人口279288人，是一个以蒙古族为主体、汉族居多数的国家扶贫开发工作重点旗，辖3个苏木、3个乡、7个镇和1个乡级国营种畜场。自2006年开展新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作以来，在旗委、旗政府的正确领导和上级卫生部门的精心指导下，本着“完善、规范、提高”的原则，以解决农牧民群众“看病难、看病贵”为着力点，按照“政府主导、卫生主抓、部门配合、群众参与”的工作方针，不断健全体系，完善制度，强化责任，积极而又创造性的开展各项工作，取得了显著成效。参合率逐年提高，2012年我旗共有268443人参加合作医疗，参合率达到96.12%。广大农牧民得到了实实在在的好处,有效缓解了农牧民看病难、看病贵问题。2011年被自治区新型农牧区合作医疗协调领导小组授予“全区新型农村牧区合作医疗工作先进旗县”荣誉称号。 为了深入贯彻落实《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革改革近期重点实施方案（2009-2011）》以及兴安盟卫生局《关于开展五项试点工作的通知》等文件精神，扎赉特旗作为兴安盟新农合支付方式改革试点旗县之一，在借鉴国家医改试点地区云南省禄丰县新农合管理模式的基础上，根据基线调查结果，结合实际，制定出台了《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》和《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费办法》，并于2010年11月开始实施。

　　一、主要做法 （一）基金分配 门诊统筹与住院大病统筹基金分配在总基金中提取风险金3%，再按门诊统筹与住院大病统筹2：8进行分配，即门诊统筹占20%，住院大病统筹占80%。（二）门诊统筹总额预付制度的确定 门诊总额预付制就是“总额预算、分期支付、绩效考核”的付费方式，目的是达到增强医疗机构的费用控制意识，建立费用自我约束和风险分担机制，确保合作医疗门诊补偿资金的平稳运行，减少审核工作量，降低管理成本。在具体测算中，对乡级定点医疗机构近三年门诊就诊人次及总费用进行统计，去掉不合理的费用，确定出各地的服务能力，同时以各地参合人数为基数，再用服务能力进行平衡调整，最终确定各定点医疗机构门诊统筹基金数额，并依据这个基金数额，对定点医疗机构预拨10%作为周转金，全年实行总额包干，超预算费用由定点医疗机构承担。要求定点医疗机构采取措施控制门诊费用不合理增长，确保新农合基金平稳运行。（三）门诊统筹总额预付工作运行情况 门诊统筹定点医疗机构仅限于乡村两级（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站），采取医疗机构自愿申报，旗合管办考核后，由旗卫生局审批确定门诊统筹定点机构。在门诊统筹运行中，要求定点机构公示门诊服务项目、收费标准、补偿范围及常用药品价格，定期公示参合农牧民获得门诊补偿情况。定点村级卫生室门诊统筹工作由本地乡级卫生院统一管理，门诊统筹不设起付线，补偿比例为50%,封顶线为每人每年100元，家庭成员可共同使用。基金按实际发生予以拨付，乡级执行年度总额包干。旗合管办与各定点机构签订门诊统筹服务协议，定期抽查门诊统筹定点医疗机构诊疗及用药情况，发现用分解处方、虚开处方、假发票等办法套取门诊统筹基金等严重违规违法行为，依照有关法律法规严重处理，情节严重的取消定点资格。（四）住院按床日付费标准的确定 按床日付费是指新农合经办机构与定点医疗机构的结算，目的是让医疗机构建立自我约束机制和风险共担机制，有效控制不合理医疗费用过快增长，提高实际补偿比和参合农牧民受益水平，减少对医生诊疗行为和用药的过多干预，简化操作和管理程序。在测算中，按照主要影响因素进行分类、分级、分段，首先按30%的比例抽取近三年来在旗内定点医疗机构住院的参合患者的内、外、妇、儿科病例，按照汇总每科病人住院总费用，去掉15%不合理因素，计算出各科患者每日平均费用。其次，把疾病患者分为急、危、重病人，非急、危、重病人，择期手术病人及儿科病人四个种类，在旗级医疗机构和乡级卫生院按照各自日均费用分别计算每日付费金额,确定出不同级别医疗机构、不同类型疾病床日付费标准。旗合管办跟医疗机构结算按床日付费标准执行，定点医疗机构跟患者结算按实际发生费用执行，医药费用总额扣除起付线后，按同级别医疗机构补偿比例予以补偿。（五）住院按床日付费工作运行情况2010年11月我旗正式推行住院按床日付费制试点工作，为保证住院按床日付费制的有效实施，制定了《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗床日付费实施考核标准》，要求定点医疗机构公布医疗收费项目和价格、新农合报销范围及补偿比例。按床日付费制只受到医疗机构级别、疾病类型和住院天数的限制，与开展何种诊疗方法及用药行为关系不大，仅对每日付费的总额做了限定，医疗机构和住院病人易于接受。 为防止医疗机构因增加收入不按医疗原则治病、延长住院天数、放宽住院标准等违规行为，我旗制定了床日付费考核办法，并加强了对定点医疗机构在床日付费实施过程中的监督考核工作。各定点医疗机构每日上报住院患者数，旗合管办定期或不定期到各定点医疗机构抽查核实住院患者情况。合管办每月预拨给定点医疗机构应付基金的80%，剩余20%做为考核奖惩使用，每半年对旗级定点医疗机构的医疗质量、床日付费执行情况实施一次考核，考核合格的返还每月剩余20%的基金，考核不合格的，不予返还剩余20%的基金。在这种激励机制下，医疗机构为了达到自身利益最大化，就会想方设法降低成本，做到因病施治、合理检查、合理治疗，减少过度医疗行为，从而降低医疗费用，杜绝了滥检查、大处方等弊端，从而降低医疗费用，切实减轻患者经济负担。 另外，我旗对国家妇幼保健项目补助的正常分娩、剖宫产及常见病中易于限价的阑尾切除术3个病种进行了单病种付费改革。实行单病种付费方式，测算比较简单，操作比较便捷，控费效果比较好。妇幼项目中的正常分娩、剖宫产补助易于与新农合报销政策相衔接。

　　二、取得的成效（一）老百姓看病费用普遍降低。一是门诊统筹总额预付的实施，使门诊的就诊量明显增加。2011年门诊就诊量较2010年门诊就诊量增加了23%，门诊统筹的实施方便了农牧民就医，扩大了农牧民的受益面。二是床日付费制降低了住院费用。2010年乡级住院次均费用为1583元，2011年乡级住院次均费用为984元，2011年的次均费用较2010年的住院次均费用下降了599元，下降38%，住院按床日付费办法实施后，使住院次均费用明显下降。（二）住院患者量明显增加。以全旗乡镇卫生院为例，2010年乡级医疗机构住院人次4144人，实际补偿基金拨付463万元，2011年乡级医疗机构住院人次5539人，按床日付费拨付补偿基金476万元，2011年与2010年比住院人次增加了1395人，在补偿比例提高10%的情况的，拨付的补偿基金仅增加了13万元，如果不推行支付方式改革，在乡级医疗机构增加的1395名住院患者还应多支出220万元左右。（三）住院病床周转更快。乡级实行床日付费前即便是阑尾切除手术，一般患者也要住院8天，而实行床日付费后患者住院6天就出院了。过去医院病人少、病床空置率高，医生总想让患者多住几天，实行床日付费后，只要是同一类疾病，新农合付费都相同，而且病人住院时间越长，合管办支付的总费用越少，医院越不划算。所以医生自觉提高医疗技术和服务质量，尽量让患者早日康复、早出院，提高病床周转率。（四）医疗机构服务行为更加规范。通过实行住院按床日付费制度，大部分定点医疗机构不合理检查、不合理用药等行为得到有效遏制，医疗服务趋于规范，有效控制了医药费用不合理增长，转变了医疗机构的运行机制，由“要我管”变为“我要管”，增强了医疗机构自我约束能力。（五）操作更加简便易行。新农合经办机构和医疗机构都可以在支付标准下，根据住院天数和疾病类型计算出可支付的费用金额和补偿金额，因此，监管部门和医疗机构的监管矛盾明显减少，降低了管理成本。总的来讲，按床日付费的实施，实现了新农合经办机构、医疗机构和住院患者三者利益的共赢。

　　三、存在的问题 （一）村级卫生室网络问题需要解决。目前，有70%的村未开通宽带，尽管部分使用了无线网卡，但运行状况不好，给村级卫生室开展门诊统筹工作带来难度。（二）国家基本用药品种满足不了基层卫生院的用药需求。2012年我们推行了药物制度改革，全面执行《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》，医生在治疗患者的过程中不仅受到每日付费总额的限制，而且用药也受到了限制。因此，新农合支付方式改革和基本药物的矛盾应该解决。

　　四、关于新农合支付方式改革的几点体会（一）试点工作贵在实践，贵在研究。2011年由于门诊统筹刚刚开始，农牧民对这项政策缺乏认识，上半年在乡级卫生院门诊发生的费用较少，再加上大多数村级网络未开通，而门诊统筹基金是按照事先测算好的乡、村两级定额下拨的，致使年末乡村两级门诊统筹基金结余过多，结余基金归还原渠道，没有造成后果。如果在实践中深入调查研究，这种现象能够避免。（二）试点工作贵在执著，贵在科学。住院按床日付费制的推行，改变了医疗机构原有的医疗和用药及费用报销模式，基本上切断了医生和药商的利益链条，乱检查和使用高级别的药物基本杜绝，一些医疗机构和医生低触情绪严重，个别医疗机构长达几个月时间没有很好的执行按床日付费制度，结果造成超支，按“超支不补”原则，完全由其自付。同时，由于云南禄丰地区与我旗地域不同，疾病谱不同。医疗机构、合管办、卫生局几赴禄丰县学习和考察，召开座谈会，最后科学地、合理地对原有补偿标准进行了调整，理顺了旗内四家医院和乡级卫生院的补偿标准，保证了按床日付费制度的实施。 扎赉特旗在新农合支付方式改革方面进行了一些有益的探索和尝试，做到了平稳起步，稳健运行，资金运转安全，工作进展顺利，有效缓解了农牧民“看病难、看病贵”的问题，真正实现了“农牧民得实惠，医疗机构得发展，政府得民心”的三赢效果。今后，我们将本着“提高效率、降低费用、利民便民、医患共赢”的原则，以人人享有基本医疗卫生服务为出发点和落脚点，不断总结经验，积极探索创新，为提高农牧民医疗保障水平做出不懈的努力。