从2011年6月20日起，桃源县正式实施国家基本药物制度改革，全县39个乡镇(中心)卫生院配备和使用国家基本药物及湖南省增补药物共505种，全部实行网上集中采购，统一配送，零差率销售。为深入了解基本药物制度实施情况，近期该县对基层医疗卫生机构的改革实施和运行情况进行了调研。

　　一、实施基本药物制度改革的积极成效

　　桃源县目前实有农村人口83万人，有乡镇(中心)卫生院39家，在岗职工1717人，离退休人员743 人。2013年度年收入过千万的大型中心卫生院有3家。基层医疗卫生机构实施基本药物制度以来，呈现出以下三个方面的特点：

　　一是杜绝了“以药养医”。基本药物制度实施前，卫生院和其他医院一样，都是以诊疗业务为主，药品纯利润率在50%以上，有些卫生院甚至达70%，基本属于“以药养医”，靠药品利润作为医院的主要收入来源。国家基本药物制度实施后，进一步明确了基层医疗卫生机构的业务范围，严格规范了卫生院的诊疗行为，凸显了卫生院的基本公共卫生服务和基本医疗两大职能。

　　二是遏制了药品滥用。实施基本药物制度后，基层卫生院对基本药物合理使用进行有效规范，斩断了“开单提成”的利益链，基本杜绝了开高级药、开高价药的现象，小病大处方和滥用抗生素的现象也得到了有效遏制，医生选药更科学、开药更规范，老百姓用药更安全。

　　三是降低了就医费用。县卫生局采取普查、抽查、暗访等方式，对基层卫生院实施基本药物制度情况进行督查，及时发现问题并责令整改。监测数据显示，实施基本药物制度后，县乡镇(中心)卫生院年门诊达到100万人次，与改革前相比，门诊次均费用下降20.55元，药品负担额下降19.51元；住院人次达到7.91万人次，住院次均费用下降333.98元，药品负担额下降231.36元，平均降幅为26.96%，2013年西药占比为47%，比2012年的57%下降了10个百分点，减轻群众医药费用负担明显。

　　二、实施国家基本药物制度后存在的主要问题

　　总的来看，实施国家基本药物制度改革，受到了社会各界的肯定，特别是受到了老百姓的欢迎。但是，作为基本药物制度改革的主体——基层医疗卫生机构却有“四大忧虑”：

　　1、收入锐减，入不敷出。实施国家基本药物制度以来，基层医疗卫生机构药品零差率销售，乡镇卫生院纯业务收入陡然下降。全县基层医疗卫生机构2010年药品纯收入3911.42万元，而2013年实施药品零差价销售后，全县卫生院中草药纯利润仅860.27万元(中草药收入比2012年的317.45万元，增长了542.82万元)，仅为实施前的22%，减少了3051.15万元。2013年度，全县39个乡镇(中心)卫生院中有13家单位亏损严重，26家单位稍有结余，收支总亏损14.6万元。

　　2、负债累累，运转艰难。截止2013年12月，该县39家基层医疗卫生机构总负债额8269万元，其中长期负债额为3350万元，比2010年净增2488.8万元，增长率分别为43%、18.3%，人均负债额近5万元。特别是红十字会医院、理公港中心卫生院、三阳卫生院的资产负债率超过了80%，债务风险巨大。经分析，目前该县基层医疗卫生机构负债多数为药品配送公司垫付的药品款，截止2014年6月底已达4000多万元。许多卫生院负责人担心，如果药品配送公司一旦停止供给，卫生院将面临着巨大风险。

　　3、待遇偏低，人才难留。实施基本药物制度后，基层医疗卫生人员的工作量成倍增加。2010年，该县乡镇(中心)卫生院在岗职工1495人，全年门诊人次65万人次，住院人次4.8万人次，占床日31.05万日。2013年，全县乡镇(中心)卫生院在岗人员1630人，比2010年仅增加135人，但全年门诊人次达100万人次，增长35万人次，增长率53.4%；住院人次7.91万人次，增长3.11万人次，增长率64.8%；占床日45.27万日，增长14.22万日，增长率45.81%。由此可见，在岗工作人员的工作量增加幅度近一倍。与工作量增加不相匹配的是，医务人员的待遇明显偏低。2013年全县卫生院工作人员人均年收入仅4.31万元(含加班、值班补助)，尤其以杨溪桥、浯溪河、牯牛山、太平铺乡、三阳镇等卫生院职工待遇最低，有个别卫生院工作人员年人均收入不足2万元。因此，出现了技术骨干纷纷“跳槽”到县以上公立医院或民营医院的现象，农村三级医疗卫生网络的维系面临严峻挑战。

　　4、设备简陋，投入乏力。从调查的情况看，基层医疗卫生机构的基础设施建设严重滞后，医疗设施设备陈旧，尤其是山区卫生院更甚。如：牛车河、钟家铺、牯牛山、西安、太平铺、郝坪等。据统计，全县有5200平方米的业务用房属于D级危房，涉及到13家卫生院。就是基础条件相对较好的漆河中心卫生院，也还有1350平方米的D级危房，且长期收治100余名住院患者，加上医护人员和陪护人员共计300多人长期在危房内治疗和工作。

　　三、思考与建议

　　建立和实施国家基本药物制度是党中央、国务院保障群众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，是降低群众基本用药负担的重要举措，也是当前推进医改工作的关键环节和医改五项重点任务之一。通过调研，要彻底摆脱目前基层卫生机构所面临的困境和隐忧，建议应从以下五个方面进行改革和完善：

　　1、加大“投入”，健全财政补偿机制。建立健全基层医疗卫生机构财政补偿机制，合理制定实施基本药物制度补偿方案，有效落实补偿政策，建立多渠道补偿机制，保持基层医疗卫生机构正常运行。因此，不能简单要求由县级统筹负责，要切实明确各级财政的投入责任和投入标准，并根据具体情况建立自然增长机制。基层医疗卫生机构配备使用基本药物并全部实行零差率销售，严格意义讲，是一项社会福利制度，应将基本药物零差率的财政补偿列入各级财政预算，按照因素法明确各级财政补偿标准和比例，切实保障资金及时到位，保证基本药物制度持续推进。与此同时，还要探索建立多渠道的补偿机制。如，建立政府购买基本服务补偿机制。基层医疗卫生机构提供基本医疗服务，主要通过城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民医疗保险基金、新型农村合作医疗基金付费和个人付费进行补偿。基本公共卫生服务通过城乡基本公共卫生服务经费保障机制进行补偿。提高基层医疗卫生机构就医诊疗报销比例。在保证医疗卫生服务质量的前提下，最大程度引导城乡居民在基层医疗卫生机构就医，这样既方便了群众又能确保基层医疗卫生机构的正常运转。

　　2、搞活“经营”，狠抓医疗服务收入。基层卫生机构要加强医院内部管理，拓展新的医疗服务项目，发展特色专科，加强人才培养，提升服务功能；严控药占比、严控高价药、实行绩效工资限额；鼓励使用中草药和积极推广中医适宜技术，调整药品收入结构。开源节流并重、降低工作成本，积极向内挖潜，增收节支提高效益。

　　3、继续“化债”，减轻运转压力。截止2013年12月，该县基层医疗卫生机构长期债务金额达3350万元(其中截止2011年12月底为2832.8万元)。虽然按上级政策，我县于2013年底化解2011年底之前的长期债务1018万元，但仍有2332万元的债务没有解决。目前基层医疗卫生机构债务多，压力大，几乎90%的机构都在负债运行，但桃源县是一个农业大县，财力非常有限，县财政无法解决这一块债务。为了保证卫生院良性运转，上级部门要建立基层医疗卫生机构长期债务逐步化解机制，加大财政投入力度，合理配置卫生资源，保证基层医疗卫生机构的基本运转。

　　4、加强“建设”，改善医院条件。桃源县大部分基层医疗卫生机构的住院楼、门诊楼都是上世纪七八十年代修建的，已不能够满足现在群众就医需求和功能使用。虽然前几年国债项目投入后稍有改善，但不能解决根本问题。建议上级加大对基层医疗卫生机构的基本建设投入，帮助基层卫生院改善就医环境，才真正能够做到小病不出乡，大病不出县，既缓解了大医院的压力，也能促进基层卫生院良性发展。

　　5、适当“调整”，完善新农合补偿政策和机制。新型农村合作医疗的开展，对于解决农村老百姓看病难、看病贵的问题确实起到了极大的作用。但从这几年运行的情况来看，确实还有值得调整和完善的地方。一是筹资政策有待调整。现在新农合的筹资标准越来越高，目前已从2007年的10元增加到60元，老百姓的负担越来越重，政府的筹资成本也越来越大。由于新农合是以家庭为单位参保的，而目前农村青壮年农民进城务工较多，以桃源县为例，就有近20万的农村劳动力在外务工，有一部分人在工厂、企业参加了职工医保，因此有重复参保现象，建议能否取消新农合的个人缴费，在保证基础报销比例的基础上建立国家基本医疗普惠报销制度。二是调整报销比例。本着有多少钱办多少事的原则，调整报销比例，老百姓不缴费也能够报销一定比例的医药费，这样既可以减轻筹资压力和成本，也可以避免重复参保。新农合毕竟是一个众人抬一的事业，有很多人交了几年的参合费了，却没有报销一分钱的住院医疗费，只享受了一点家庭门诊个人账户，难免造成心里的不平衡影响以后筹资工作的开展。如果国家建立基本医疗普惠报销制度，农民个人不缴费也能够享受一定比例的住院费用报销，老百姓会更加感谢党和政府，这样可能更加符合目前的现实状况。如果国家经济发展了，也便于向彻底免费医疗顺利过渡。三是调整部分住院基金的使用范围。如果上级不能够安排基层医疗卫生机构的专项建设资金，建议在调整新农合报销政策和比例的基础上，从各级财政补助资金中专项安排一定比例的医院建设资金。以桃源县为例：2014年全县各级财政补助收入为320元/人.年，按全县农业人口83万人计算，共有各级财政补助资金2.65亿元，如果按10%的比例安排基层医疗卫生机构的专项建设资金就有2650万元，这2650万元可以建设和改造几个乡镇卫生院，用不了几年的时间我县的卫生院就可以全部改造完成。住院条件的改善，最终受益的还是前来就诊的老百姓。四是调整民营医院报销政策。国家发展民营医院要设置一定的准入条件，将民营医院和基层医疗卫生机构的职能、职责和针对群众区分开来，建立民营医院特色医疗服务制度。新农合是保障群众的基本医疗，是面向普通老百姓的，是基本医疗服务。现在很多民营医院不上规模、不上档次，几张病床就可以开张营业，没有专门的账簿，开假处方、挂床住院，套取基金，防不胜防。为了保障一般群众的就医需求和新农合基金的安全，建议大幅降低民营医院的住院补偿比例或是将民营医院的住院费用不纳入新农合的报销范围。