为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金监管，规范定点医疗机构诊疗服务行为，有效遏制医药费用不合理增长，维护广大参合农民的合法权益，钦州市从2012年下半年开始实行新农合报销费用专家评审制度，即组织新农合报销费用审核专家定期对全市范围内所有市、县（区）、镇、村各级各类新农合定点医疗机构发生的新农合住院统筹基金、门诊统筹基金等医药费用进行抽查、评审，认定不合理费用比率，并以此扣减定点医疗机构不合理医疗费用。

此项制度实行一年多来成效明显，进一步规范了各级定点医疗机构诊疗服务行为，对医疗费用过快增长和不合理增长起到了一定的控制作用，不合理费用比率逐步下降，新农合基金运行更安全有效。从2012年第3季度至2013年第1季度，全市新农合报销费用经专家抽查、评审、认定，扣减了各级定点医疗机构不合理费用共1820万元（其中县级医院扣减金额531万元；乡镇卫生院扣减金额1289万元）。县级医院不合理费用比率从2012年第3季度13.08%下降到2013年第1季度的4.08%，乡镇卫生院不合理费用比率从2012年第3季度13.25%下降到2013年第1季度的10.92%。

近日，钦州市对《钦州市新农合报销费用专家评审制度》进行了修订，新农合报销费用专家评审工作制度进一步完善。

一、建立新农合报销费用审核专家库。逐级建立新农合报销费用审核专家库，由各级新农合经办机构医疗管理专业人员、定点医疗机构在职医药卫生专家和退休专家组成，对聘用的专家统一颁发聘用书，一聘两年。

二、定期开展核查评审。评审周期采取季度评审和双月评审相结合的方式，即季度评审为每季度对上一个季度发生的医药费用进行评审。主要是针对市、县（区）、（乡）镇各级各类定点医疗机构的评审。双月评审为每两个月对上两个月发生的医药费用进行评审，主要是针对村级卫生室定点医疗机构的评审。在评审各级定点医疗机构时，随机抽取一定数量不同的科室、不同病种的参合病人病案数的10%，且每次抽查数量不少于30份，在评审镇、村级定点医疗机构门诊时，随机抽取其门诊统筹处方20-30份。

三、初审结果复议和结果认定。评审专家组对抽查的病案（病历）从检查、治疗、用药、收费及住院条件等方面全面进行全面评审，并依据有关新农合管理规定和服务协议，初步确定合理和相对不合理的费用，计算出不合理费用所占的比率。初审结果反馈各定点医疗机构，各定点医疗机构在15天内对专家评审初审意见进行复议。评审专家组对各定点医疗机构提出的复议意见再进行评审复核，以集中评审的方式进行。经专家再集中复核的结果即是最终结论。

四、违规处理。一是扣减不合理费用。经专家评审组确认的不合理费用比率，即为该定点医疗机构上一个评审周期内违规医疗费用比率。各级新农合经办机构必须按此比率扣减该定点医疗机构的新农合补偿基金的费用，或依法追回被违规支出的新农合资金。二是通报曝光。在一个评审年度内，如一次排名不合理费用比例最高的，由各县区新农合经办管理机构直接书面告知；连续两次排名最高的，进行全市通报曝光；连续三次排名最高的，组织审计、物价、监察等部门开展工作审查。三是推行医师积分制。由各级新农合管理经办机构与定点医疗机构医师签订《钦州市新型农村合作医疗医师服务协议》，在协议服务期间内实行积分制管理，对违规医师将视情节轻重进行扣分，直至暂停或取消协议医师服务资格。四是查处严重违规案件。对严重违反新农合有关政策的个人或单位，给予通报批评、行政处分、罚款、暂停或取消定点医疗机构服务资格等处理；构成犯罪的，将移交司法机关查处。

新农合报销费用专家评审制度由市新农合管理办公室具体组织实施，市财政近两年共安排专项经费共24万元支持此项工作开展。